ALD : ai-je vraiment besoin d’une mutuelle ?
En bref : il est fréquent de se demander s’il faut garder sa complémentaire santé en cas d’ALD. La réponse est oui : la mutuelle prend en charge de nombreux postes de dépenses qui ne sont pas totalement remboursés, même dans le cadre d’un protocole ALD.
L’ALD ou affection de longue durée est un dispositif qui permet aux personnes qui souffrent d’une maladie longue ou chronique de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur et donc de meilleurs remboursements de leurs frais de santé. Contrairement aux idées reçues, la mutuelle joue un rôle important dans le bon fonctionnement de l’ALD.
Qu’est-ce qu’une ALD ?
L’ALD est un protocole qui permet à l’Assurance maladie de reconnaître une maladie dont la gravité, le caractère chronique ou invalidant nécessite des soins réguliers et coûteux. Il en existe deux types :
- L’ALD exonérante, qui ouvre à de meilleurs remboursements
- L’ALD non exonérante, qui ne change pas la prise en charge des soins, mais améliore le remboursement des frais de transport médicaux.
L’ALD est un dispositif réservé aux personnes souffrant d’une pathologie reconnue par l’Assurance maladie comme :
- Particulièrement grave
- Invalidante
- Durant plus de six mois
- Particulièrement coûteuse pour le patient.
L’ALD permet à l’assuré d’être exonéré du ticket modérateur. C’est-à-dire que ses soins liés à l’ALD sont remboursés à 100%, dans la limite du plafond de remboursement de la Sécurité sociale. Les dépassements d’honoraires, certains actes et les participations forfaitaires restent à la charge du patient mais peuvent être remboursés par la complémentaire santé ou la mutuelle.
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Quelles sont les pathologies concernées ?
L’ALD est un dispositif encadré et la liste des pathologies ouvrant droit à cette prise en charge est limitée :
- AVC invalidant
- Affections psychiatriques de longue durée : dépressions répétées, troubles bipolaires…
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutive
- Artériopathies chroniques
- Diabète de type 1 et diabète de type 2
- Bilharziose
- VIH, SIDA
- Epilepsie ou autres affections neurologiques lourdes
- Maladies du sang : hémolyses, hémophilies…
- Insuffisance cardiaque grave et autres cardiopathies lourdes
- Insuffisance médullaire
- Insuffisance respiratoire chronique grave (dont asthme grave)
- Maladie d’Alzheimer et autres démences
- Hépatites B et C, cirrhoses, maladies du foie
- Infarctus du myocarde
- Maladies héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
- Mucoviscidose
- Maladie de Parkinson
- Insuffisance rénale
- Paraplégie
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive
- Suites de transplantation d’organes
- Sclérose en plaques
- Scoliose évolutive
- Spondylarthrite grave
- Tuberculose active
- Tumeurs malignes et cancers
- Vascularites, lupus.
Lorsque la pathologie ne figure pas sur la liste mais nécessite une prise en charge adaptée, elle est dite “hors liste”. Elle doit alors répondre à au moins deux des quatre critères suivants :
- Les soins préparent une hospitalisation à venir
- Le patient a besoin d’actes techniques médicaux répétés
- Le patient a besoin d’actes biologiques répétés : prises de sang, biopsies, prélèvements…
- Le patient a besoin de soins paramédicaux réguliers : kiné, infirmier…
Une ALD peut aussi être demandée en cas de cumul de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant un traitement coûteux sur plus de six mois.
Enfin, dans certains cas particuliers, il est possible d’être exonéré du ticket modérateur pour des actes précis :
- La prise de en charge de certains produits sans gluten pour les personnes atteintes de la maladie coeliaque
- La prise en charge à 100% de l’infertilité jusqu’à 43 ans
- Le remboursement de l’appareillage pour les enfants malentendants.
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Comment bénéficier d’une ALD ?
Si vous êtes atteint d’une maladie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux, votre médecin-traitant – ou le médecin qui s’occupe de vos soins – peut faire une demande de prise en charge ALD. Il remplit un formulaire “protocole de soins” pour indiquer les traitements, consultations, examens ou transports nécessaires à votre prise en charge. Le médecin envoie ce document à l’Assurance maladie et vous en laisse une copie.
A chaque consultation médicale en lien avec le protocole de soins, le médecin coche la case “acte conforme au protocole ALD”, sur la feuille de soins électronique ou papier. Le remboursement comprend alors le montant du ticket modérateur et vous recevez une prise en charge égale à 100% de la base de remboursement de l’Assurance maladie.
Où intervient la mutuelle dans le protocole ALD ?
Une question revient fréquemment chez les bénéficiaires d’une ALD : ai-je besoin d’une mutuelle alors que je suis pris en charge à 100% ? L’ALD permet en effet de bénéficier de prendre en charge les soins à 100% de la base de remboursement de l’Assurance maladie. Cependant, elle ne peut pas rembourser les dépassements d’honoraires ou certaines dépenses non prises en charge par la Sécurité sociale. Garder votre complémentaire santé est donc essentiel pour bénéficier de la meilleure prise en charge de vos soins. Votre mutuelle vous rembourse :
- Les dépassements d’honoraires
- Des actes non pris en charge par la Sécurité sociale : ostéopathie, acupuncture, cosmétiques, activité physique sur ordonnance…
- Les soins hors protocole ALD
- Le forfait hospitalier qui reste à votre charge en cas d’hospitalisation
- La prise en charge d’une chambre particulière à l’hôpital.
FAQ
FAQ
Qui peut me demander mon protocole de soins ALD ?
Votre protocole de soins ALD est un document confidentiel. Ne le présentez qu’aux médecins qui vous soignent. Votre employeur, votre banque, votre assureur ou le médecin du travail ne peuvent vous obliger à leur communiquer ces données.
Dois-je déclarer un médecin-traitant pour bénéficier de l’ALD ?
Il est vivement recommandé de déclarer un médecin-traitant pour bénéficier de l’ALD. Cela vous permet de respecter le parcours de soins coordonnés et donc d’accéder à une meilleure prise en charge.
Comment m’assurer que je bénéficie bien de l’ALD ?
Après l’envoi du protocole de soins par votre médecin, vous recevrez une confirmation de la prise en compte de votre ALD. Il vous faudra ensuite mettre à jour votre carte Vitale en pharmacie ou sur une borne.
© iStock
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