Lorsqu’on souffre d’une maladie, chronique ou non, les frais de santé associés peuvent être élevés. L’ALD est un dispositif qui permet une prise en charge à 100% des soins en cas d’affection grave, de longue durée ou chronique.
Qu’est-ce qu’une ALD ?
La reconnaissance en ALD par l’Assurance maladie donne accès à une prise en charge à 100% des dépenses de santé en lien avec la maladie déclarée. Seuls restent à charge :
- La participation forfaitaire (1€ par consultation)
- La franchise médicale (0,50€ sur les médicaments, transports, analyses de sang et séances par auxiliaires médicaux)
- Le forfait hospitalier
- Les éventuels dépassements d’honoraires.
Votre complémentaire santé vous rembourse les forfaits journaliers et éventuellement les dépassements d’honoraires. Vous pouvez aussi bénéficier du tiers payant (si pratiqué par votre médecin) pour les soins et traitements en rapport avec votre ALD.
Deux possibilités existent : l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante. Comme son nom l’indique, la première vous exonère du ticket modérateur, et les frais de santé sont donc remboursés à 100% dans la limite du plafond de l’Assurance maladie. L’ALD non exonérante n’ouvre pas à ce droit, mais permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de six mois et d’aides pour le transport.
Quelle prise en charge pour quelles pathologies ?
Les affections ouvrant droit à une ALD exonérante sont fixées par décret et sont au nombre de trente :
- AVC invalidant
- Affections psychiatriques, chroniques ou non
- Rectocolite hémorragique
- Artériopathies chroniques
- Diabète de type 1 et 2
- Bilharziose
- VIH
- Myopathie, épilepsie sévère
- Hémolyses et hémoglobinopathies
- Hémophilies
- Troubles cardiaques graves
- Insuffisance respiratoire sévère
- Maladie d’Alzheimer
- VHB, VHC, cirrhose
- Infarctus du myocarde
- Mucoviscidose
- Maladie de Parkinson
- Insuffisance rénale
- Paraplégie
- Polyarthrite rhumatoïde
- Sclérose en plaques
- Scoliose grave
- Tuberculose
- Tumeurs malignes.
Deux types d’ALD sont dites “hors liste” : lorsque le patient fait face à une maladie grave dont le traitement est particulièrement coûteux ou dans le cas de multiples affections durant plus de six mois.
Les ALD non exonérantes concernent plutôt les suites de blessures ou les cas où une affection demande un arrêt de travail de plus de six mois consécutifs : fracture, traumatisme, blessure importante…
Conditions d’obtention et fin de l’ALD
Pour bénéficier d’une ALD, votre médecin-traitant doit remplir un protocole de soins et le transmettre à l’Assurance maladie. Si votre affection n’est pas comprise dans la liste, il vous faut remplir au moins deux critères sur les quatre suivants :
- Vous serez bientôt hospitalisé
- Vous subissez des actes techniques médicaux répétés
- Vous subissez des actes biologiques répétés
- Vous avez besoin de soins paramédicaux fréquents et réguliers.
Une fois l’ALD obtenue, celle-ci est valable pour une durée déterminée en fonction de la pathologie. Votre médecin traitant doit faire la demande de renouvellement auprès de la Sécurité sociale si votre état de santé le nécessite.
Si vous êtes rétabli plus tôt que prévu, vous pouvez mettre fin au protocole ALD en envoyant une demande écrite à votre caisse primaire d’Assurance maladie. Veillez toutefois à en parler au préalable à votre médecin, pour vous assurer que vous pouvez arrêter les soins sans danger.