Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
En bref : le ticket modérateur est une part des frais médicaux qui reste à charge et permet de préserver le budget de la Sécurité sociale. Il peut être remboursé par les mutuelles ou les complémentaires. Certains patients en sont exemptés.
Quand on ouvre son relevé de remboursement, le terme “ticket modérateur” apparaît souvent sans explication. Pourtant, cette somme qui reste à votre charge après le remboursement de l’Assurance Maladie est importante pour la préservation du budget de la Sécurité sociale. Mais d’où vient ce montant ? Comment est-il calculé ? Peut-il être pris en charge ? Quels sont les cas d’exemption ?
Comprendre le remboursement de base de la Sécurité sociale
Le remboursement de la Sécurité sociale se décompose en plusieurs lignes et est calculé sur un tarif de base. Par exemple, une consultation chez un médecin généraliste est remboursée à 70 % du tarif de base. Les 30 % restants constituent le ticket modérateur. Mais ce calcul ne s’applique qu’au tarif de base, et non au montant réel facturé par le professionnel. Le ticket modérateur ne constitue donc pas la totalité du reste à charge. En revanche, il s’agit d’une participation de chacun à l’équilibre du régime.
Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires, la différence entre son tarif et le tarif de convention ne sera pas couverte par l’Assurance Maladie. Ainsi, pour une consultation à 50 €, la Sécurité sociale remboursera toujours 70 % de 38,70 € (soit 26,50 €). Votre reste à charge se composera alors du ticket modérateur (11,20 €) et des dépassements (11,30 €). Ce mécanisme s’applique aussi aux médicaments, aux analyses ou aux hospitalisations, mais avec des taux de remboursement différents : 65 % pour la plupart des médicaments, 80 % pour une hospitalisation, ou encore 15 % pour certains traitements jugés moins prioritaires.
Newsletter
Inscrivez vous à la newsletter
Le ticket modérateur et les autres frais non remboursables par l’Assurance Maladie
Le ticket modérateur n’est pas la seule participation qui peut vous être demandée. D’autres sommes, comme les franchises médicales ou le forfait hospitalier, s’ajoutent à la facture. Voici les principales :
- La franchise médicale : 0,50 € par boîte de médicaments ou acte paramédical, 2 € par transport sanitaire, plafonnée à 50 € par an.
- Le forfait hospitalier : 20 € par jour en hôpital ou clinique (15 € en psychiatrie), non remboursé par l’Assurance Maladie.
- Le forfait de 1 € : appliqué sur les actes médicaux lourds (radiographies, analyses), plafonné à 50 € par an.
Ces participations s’additionnent. Par exemple, pour une boîte de médicaments à 10 € remboursée à 65 %, l’Assurance Maladie vous versera 6,50 €, mais déduira 0,50 € de franchise. Votre reste à charge sera donc de 4 € (10 € – 6,50 € – 0,50 €), dont 3,50 € de ticket modérateur et 0,50 € de franchise.
Devis et adhésion en ligne
Votre devis personnalisé santé et prévoyance en moins de 3 minutes
La prise en charge du ticket modérateur et les cas particuliers
Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur, selon les garanties de votre contrat. Le montant de prise en charge est variable en fonction du niveau de garantie choisi.
Par exemple, un contrat “100 % santé” peut rembourser la totalité du ticket modérateur pour les lunettes, les prothèses dentaires ou les aides auditives, si ces équipements figurent dans le panier de soins 100 % santé. Pour les autres dépenses, tout dépend des garanties souscrites. Pour savoir ce que votre mutuelle prend en charge, consultez votre tableau de garanties. Celui-ci indique, pour chaque type de soin, le pourcentage ou le montant remboursé en plus de la Sécurité sociale. Par exemple, si votre mutuelle propose un remboursement à 200 % pour une consultation chez un spécialiste, elle couvrira jusqu’à 2 fois le tarif de base (soit 77,40 € pour un tarif de 38,70 €), ce qui peut absorber une partie des dépassements.
Quelques situations méritent une attention particulière :
- Les soins hors parcours de soins coordonnés : si vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, l’Assurance Maladie ne rembourse que 30 % du tarif de base. Votre mutuelle peut compléter ce remboursement, mais souvent dans une moindre mesure.
- Les médicaments à vignette orange : remboursés à 15 % par l’Assurance Maladie, ils laissent un ticket modérateur élevé. Certaines mutuelles proposent des forfaits annuels pour ces médicaments.
- Les cures thermales : l’Assurance Maladie en rembourse une partie, mais le ticket modérateur peut représenter plusieurs centaines d’euros. Certaines mutuelles incluent des forfaits spécifiques pour ces cures.
- Enfin, le tiers payant vous dispense d’avancer les frais chez le médecin, le pharmacien ou à l’hôpital. Votre mutuelle règle directement le professionnel, et vous ne payez que le reste à charge éventuel.
Dans certains cas, vous pouvez être exempté du ticket modérateur, qui sera remboursé par l’Assurance maladie :
- ALD (Affection de longue durée). Attention, cela ne concerne que les soins inscrits dans le protocole transmis à l’Assurance maladie.
- Grossesse : à partir du sixième mois et jusqu’à quelques jours après l’accouchement, vous êtes exonérée du ticket modérateur
- CMU et AME : les bénéficiaires de ces dispositifs sont exonérés du ticket modérateur
- Accident du travail ou maladie professionnelle : le ticket modérateur vous sera remboursé par l’Assurance Maladie
- Hospitalisations de plus de 24 heures.
Dans ces cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % du tarif de base, mais les dépassements d’honoraires et les franchises restent dus, sauf si votre mutuelle les couvre.
A la MCF, nos offres santé vous permettent :
- Le remboursement du ticket modérateur
- La prise en charge des dépassements d’honoraires – dans la limite fixée par votre contrat
- L’accès aux soins 100% santé, sans aucun reste à charge
- La prise en charge du forfait hospitalier
- La prise en charge du forfait chambre particulière en cas d’hospitalisation…
Plus d’informations sur nos garanties ici.
© iStock
Partager
