Pourquoi mon remboursement ne correspond-il pas à la valorisation du devis envoyée par ma mutuelle ?
Parfois, il arrive que le remboursement reçu sur votre compte diffère du remboursement annoncé lors de la présentation du devis à votre mutuelle. Comment comprendre ce différentiel et à quoi est-il dû ?
La valorisation du devis envoyée par la mutuelle : un document informatif
Avant un acte médical onéreux ou un achat d’équipement coûteux, il est fréquent que le professionnel de santé vous donne un devis détaillé, pour vous permettre d’évaluer le montant du remboursement de la Sécurité sociale et la prise en charge de la complémentaire santé. Ce devis comporte les informations suivantes :
- La qualité du praticien : OPTAM ou non-OPTAM. Le sigle OPTAM désigne une option à tarif maîtrisé. Il s’agit d’un professionnel qui s’est engagé à pratiquer des tarifs raisonnables. La mention OPTAM ou non-OPTAM donne de précieuses informations sur le niveau de remboursement : les actes non-OPTAM ne peuvent pas être aussi bien remboursés que les actes OPTAM.
- Les codes des actes pratiqués : ils permettent d’établir le montant du remboursement. A chaque acte correspond une prise en charge de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé.
Lorsque votre devis a été traité, votre mutuelle vous renvoie une estimation de prise en charge, avec la part de la Sécurité sociale (souvent en pourcentage de la base de remboursement) et la part de la mutuelle. Elle vous informe également du montant qui restera à votre charge.
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Pourquoi un différentiel entre mon remboursement et le montant estimé ?
Le montant estimé du remboursement est transmis à titre informatif. Lorsque le remboursement est différent, il peut y avoir plusieurs raisons :
- Lorsque la différence est de quelques euros, il peut s’agir d’une participation forfaitaire retenue par la Sécurité sociale. Vous pouvez vérifier sur votre compte Ameli le montant de cette participation.
- Si le différentiel est plus important, cela signifie que les actes pratiqués sont différents de ceux qui ont été mentionnés sur le devis. Plusieurs raisons peuvent l’expliquer : autres soins que ceux prévus, option prise à l’achat mais absence du devis…
Dans tous les cas, votre mutuelle vous rembourse en fonction des codes des actes pratiqués, qui lui sont transmis par la Sécurité sociale. Une fois le remboursement de l’Assurance maladie reçu, la complémentaire santé vous rembourse selon sa grille de garanties.
Besoin d’aide pour mieux comprendre vos devis, estimations de prises en charge et remboursements ? Contactez nos gestionnaires ici.
© iStock
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