Le ticket modérateur fait partie du reste à charge après le remboursement des frais de santé par la Sécurité sociale. Comment son montant est-il calculé ? Peut-il être exonéré ? Dans quels cas est-il majoré ?
Définition, montant et prise en charge du ticket modérateur
Pour tous les actes ou honoraires remboursés par la Sécurité sociale, cette dernière fixe une base de remboursement. Ensuite, elle rembourse tout ou partie de ce tarif de prise en charge et la part restante constitue le ticket modérateur.
Dans de nombreux cas, les professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs à la base de remboursement. Ces dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur. Tout ceci correspond à la part des dépenses de santé restant à la charge des patients.
Le montant du ticket modérateur est calculé en fonction de :
- Votre situation et donc la nature du risque (grossesse, maladie, invalidité, accident du travail…)
- La nature de l’acte, du traitement ou de la consultation
- Le respect ou non du parcours de soins coordonnés (ordonnance, médecin-traitant déclaré, etc.)
Par exemple, dans le cas d’une consultation du médecin-traitant, la prise en charge de l’Assurance maladie représente 70% du montant de la consultation et le ticket modérateur 30%. Ce dernier peut être pris en charge, en partie ou intégralement, par la complémentaire santé. Le montant de remboursement dépend du niveau de protection souscrit.
Il faut différencier le ticket modérateur des dépassements d’honoraires, qui ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie, mais peuvent être remboursés par votre mutuelle. En revanche, la participation forfaitaire et les franchises ne sont jamais prises en charge, car il s’agit de participations au titre de la solidarité et non de frais de santé.
Les cas d’exonération du ticket modérateur
Afin que tous les citoyens puissent bénéficier de l’accès aux soins, le ticket modérateur peut être exonéré. Les frais de santé sont alors pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, sur la base des tarifs de la Sécurité sociale. Ces exonérations ont pour but d’éviter le renoncement à des soins considérés comme trop onéreux ou trop fréquents.
L’exonération du ticket modérateur est prévue dans les cas suivants (liste non exhaustive) :
- Pendant la grossesse
- Pour les nouveaux-nés, dans les trente jours qui suivent la naissance
- Pour les personnes en ALD, souffrant d’une maladie grave ou chronique
- Pour les personnes victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle
- En cas d’hospitalisation de longue durée
- Pour les contraceptifs à destination des mineures de plus de 15 ans, pour les frais liés à l’IVG
- Pour les examens bucco-dentaires des enfants à partir de six ans.
Les cas de majoration du ticket modérateur
Si vous n’avez pas déclaré de médecin-traitant, le montant du ticket modérateur sera nécessairement augmenté et votre reste à charge s’en trouvera alourdi : une bonne raison de déclarer un médecin-traitant ! De même, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire si vous consultez directement un professionnel de santé sans passer par votre médecin-traitant, le ticket modérateur sera majoré.
Pour certains actes médicaux lourds (dont le tarif est supérieur à 120€), le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 24€, qui peut être remboursée par la mutuelle. Enfin, en cas de passage aux urgences sans hospitalisation, vous devrez vous acquitter du forfait urgence de 19,61€, intégralement remboursé par votre complémentaire.
A savoir : dans le cadre du tiers payant, vous ne réglez pas le ticket modérateur, mais seulement les éventuels dépassements d’honoraires ou autres actes restés à charge.